Volltextveröffentlichungen (4)

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  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Anforderungen an die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung - hier bei chronisch rezidivierenden Schmerzzuständen nach operativen Eingriffen an der Lendenwirbelsäule

Verfahrensgang

• SG Gelsenkirchen, 03.12.2018 - S 45 KR 592/16
• LSG Nordrhein-Westfalen, 25.08.2021 - L 11 KR 27/19

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (17)

• BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R

  Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - Versicherte mit schweren …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 25.08.2021 - L 11 KR 27/19

  Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (vgl. BSGE 92, 300, 305; BSGE 94, 161, jeweils Rn. 13).

  Es ist vielmehr eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommen (vgl. BSGE 92, 300, 305; BSGE 94, 161).

• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 25.08.2021 - L 11 KR 27/19

  Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung (vgl. BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KN 1/07 KR R -, BSGE 102, 172 - Rn. 17).

  Für die Beurteilung der Erforderlichkeit einer stationären Krankenhausbehandlung kommt es auf die medizinischen Erfordernisse im Einzelfall und nicht auf eine abstrakte Betrachtung an (vgl. m.w.N. BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KN 1/07 KR R - a.a.O. - Rn. 19 m.w.N.).

• BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R

  Vergütung einer stationären Behandlung - Krankenhaus trägt das Risiko der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 25.08.2021 - L 11 KR 27/19

  Die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots verlangt, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (BSG…, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 23/15 R - BSGE 121, 94 - Rn. 13;… Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 6/15 R - BSGE 118, 219 - Rn. 12; Urteil vom 10. März 2015 - B 1 KR 2/15 R - BSGE 118, 155 - Rn. 20;… Urteil vom 1. Juli 2014 - B 1 KR 62/12 R - BSGE 116, 138 - Rn. 24).

  Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (BSG…, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - BSGE 123, 15 - Rn. 21 ff.; Urteil vom 10. März 2015 - B 1 KR 2/15 R - a.a.O. Rn. 14 ff.;… Urteil vom 1. Juli 2014 - B 1 KR 62/12 R - a.a.O. - Rn. 17 ff.).

 
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - unwirtschaftliche Behandlung - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 25.08.2021 - L 11 KR 27/19

  Die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots verlangt, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (BSG…, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 23/15 R - BSGE 121, 94 - Rn. 13;… Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 6/15 R - BSGE 118, 219 - Rn. 12;… Urteil vom 10. März 2015 - B 1 KR 2/15 R - BSGE 118, 155 - Rn. 20; Urteil vom 1. Juli 2014 - B 1 KR 62/12 R - BSGE 116, 138 - Rn. 24).

  Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (BSG…, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - BSGE 123, 15 - Rn. 21 ff.;… Urteil vom 10. März 2015 - B 1 KR 2/15 R - a.a.O. Rn. 14 ff.; Urteil vom 1. Juli 2014 - B 1 KR 62/12 R - a.a.O. - Rn. 17 ff.).

• BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 25.08.2021 - L 11 KR 27/19

  Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (vgl. BSGE 92, 300, 305;… BSGE 94, 161, jeweils Rn. 13).

  Es ist vielmehr eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommen (vgl. BSGE 92, 300, 305; BSGE 94, 161).

• BSG, 12.07.2012 - B 3 KR 18/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Fallzusammenführung - Wiederaufnahme des …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 25.08.2021 - L 11 KR 27/19

  Der Zinsanspruch folgt aus der entsprechenden Anwendung des § 15 Abs. 1 S. 3 Sicherstellungsvertrag NRW (vgl. BSG, Urteil vom 12. Juli 2012, Az. B 3 KR 18/11 R).
• BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 20/19 R

  Auswirkungen der Aufklärungspflichten auf die Krankenhausvergütung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 25.08.2021 - L 11 KR 27/19

  Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung (wie hier) in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (std. höchstrichterliche Rechtsprechung; vgl. nur (vgl. etwa BSG, Urteil vom 19. März 2020 -B 1 KR 20/19 R -, BSGE 130, 73 - Rn. 11).
• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R

  Krankenversicherung - keine Abrechnung einer ambulanten Operation für eine …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 25.08.2021 - L 11 KR 27/19

  Die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots verlangt, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 23/15 R - BSGE 121, 94 - Rn. 13;… Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 6/15 R - BSGE 118, 219 - Rn. 12;… Urteil vom 10. März 2015 - B 1 KR 2/15 R - BSGE 118, 155 - Rn. 20;… Urteil vom 1. Juli 2014 - B 1 KR 62/12 R - BSGE 116, 138 - Rn. 24).
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 25.08.2021 - L 11 KR 27/19

  Dieser setzt voraus, dass der Berechtigte (hier die Klägerin) im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne Rechtsgrund erbracht hat (vgl. BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 - Rn 9).
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 25.08.2021 - L 11 KR 27/19

  Es handelt sich um einen sog. Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und eine Klagefrist nicht zu beachten ist (BSG, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 33/12 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 5 - Rn. 9).
• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 6/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung von Krankenhausbehandlung während …
• BSG, 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R

  Krankenversicherung - Umfang der häuslichen Krankenpflege - Zusammenhang zwischen …
• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R

  Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - mehrere in …
• BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R

  Krankenversicherung - Vergütung für Krankenhausbehandlung - Beurlaubung eines …
• BSG, 11.04.2002 - B 3 KR 24/01 R

  Revisionsverfahren - gleichzeitige Geltendmachung - Erstattungsanspruch wegen …
• BSG, 12.11.1985 - 3 RK 45/83

  Krankenhauspflege - Notwendigkeit von Krankenhauspflege - Beweisanforderung - …
• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …